BAB
I
PENDAHULUAN
1.1.Latar
belakang
Pada
saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat
terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga
memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini.
Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka
ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi
penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi
tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan
yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan
demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang
adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang
komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan,
evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang
sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan
dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat
mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi
terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka
1.2.Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Agar
mahasiswa dapat mengetahui tentang Perawatan Luka: Luka Bersih, Luka Basah.
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Integumen
1.2.2. Tujuan Khusus
1.
Pengertian Luka
2.
Penyembuhan luka
3.
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
4.
Perawatan luka
BAB
II
PERAWATAN
LUKA
2.1. Pengertian
Luka
Secara
definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena
adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan
struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya
kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan
yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul
:
1.
Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi
organ
2.
Respon stres
simpatis
3.
Perdarahan dan pembekuan darah
4.
Kontaminasi bakteri
5.
Kematian sel
Sedangkan
klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang
melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan
lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang
melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke
tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga,
yaitu:
a. Healing by primary
intention
Tepi
luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu
insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari
bagian internal ke ekseternal.
b. Healing by secondary
intention
Terdapat
sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari
pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary
healing (tertiary healing)
Penyembuhan
luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan
penutupan luka secara manual.
Berdasarkan
klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut
dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka
waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak
tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa
dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan
kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami
keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika
menunjukkan tanda-tanda infeksi.
2.2. Mekanisme Terjadinya Luka
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena
teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka
bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah
yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat
benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan
lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat
kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat
adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan
diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat
benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang
menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil
tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)
2.3.
Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :
1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah
tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan
infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi.
Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan
drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% - 11%.
2.4.
Proses Penyembuhan Luka
1. Luka akan sembuh
sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap)
2. Proses penyembuhan
luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut
3. Fase penyembuhan luka
:
a. Fase inflamasi :
§ Hari ke 0-5
§ Respon segera setelah terjadi
injuri
§ Pembekuan darah
§ Untuk mencegah kehilangan darah
§ Karakteristik : tumor, rubor,
dolor, color, functio laesa
§ Fase awal terjadi haemostasis
§ Fase akhir terjadi fagositosis
§ Lama fase
ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
b. Fase proliferasi or
epitelisasi
·Hari 3 – 14
·Disebut juga dengan fase granulasi
adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka
·Luka nampak merah segar, mengkilat
·Jaringan granulasi terdiri dari
kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin
and hyularonic acid
·Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama
ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka
· Epitelisasi terjadi pada 48 jam
pertama pada luka insisi
c. Fase maturasi
atau remodelling
ü Berlangsung dari beberapa minggu
sampai dengan 2 tahun
ü Terbentuknya kolagen yang baru
yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan
(tensile strength)
ü Terbentuk jaringan parut (scar
tissue)
ü 50-80% sama kuatnya dengan
jaringan sebelumnya
ü Terdapat pengurangan secara
bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami
perbaikan.
2.5.
Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
1. Status Imunologi
2. Kadar gula darah
(impaired white cell function)
3. Hidrasi (slows
metabolism)
4. Nutriisi
5. Kadar albumin darah
(‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)
6. Suplai oksigen dan
vaskularisasi
7. Nyeri (causes vasoconstriction)
8. Corticosteroids
(depress immune function)
2.6. Pemilihan Balutan Luka
Balutan
luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang
sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini
dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter
pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnalNature tentang
keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002),
adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat
fibrinolisis
Fibrin
yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan
sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat
angiogenesis
Dalam
keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan
pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko
infeksi
Kejadian
infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan
kering.
4. Mempercepat
pembentukan Growth factor
Growth
factor berperan
pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis,
dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang
lembab.
5. Mempercepat terjadinya
pembentukan sel aktif.
Pada
keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan
limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.
2.7.
Perawatan Luka Bersih
Perawatan
luka bertujuan untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga untuk
mencegah infeksi. Luka yang sering ditemui oleh bidan di klinik atau rumah
sakit biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria,
dan atau luka operasi lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik
steril, karena luka menjadi port de entre nya mikroorganisme yang dapat
menginfeksi luka.
A. PERSIAPAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat-alat
dalam baki/trolley
Alat
Steril dalam bak instrumen ukuran sedang tertutup:
ü Pinset anatomis (2 buah)
ü Pinset chirurgis (2 buah)
ü Handscoon steril
ü Kom steril (2 buah)
ü Kassa dan kapas steril secukupnya
ü Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting
(jika diperlukan)
Alat
Lain:
ü Gunting Verband/plester
ü Plester
ü Nierbekken (Bengkok)
ü Lidi kapas
ü Was bensin
ü Alas / Perlak
ü Selimut Mandi
ü Kapas Alkohol dalam tempatnya
ü Betadine dalam tempatnya
ü Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)
ü Lembar catatan klien
3. Setelah lengkap bawa
peralatan ke dekat klien
B.
MELAKUKAN PERAWATAN LUKA
1. Mencuci tangan
2. Lakukan inform consent
lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka
atau peralatan steril.
3. Menjaga privacy dan
kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien
4. Atur posisi yang nyaman
bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.
5. Siapkan plester untuk
fiksasi (bila perlu)
6. Pasang alas/perlak
7. Dekatkan nierbekken
8. Paket steril dibuka
dengan benar
9. Kenakan sarung tangan
sekali pakai
10. Membuka balutan lama
· Basahi plester yang
melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.
· Lepaskan plester
menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara
perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.
· Kemudian buang balutan
ke nierbekken.
· Simpan pinset on steril
ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%
11. Kaji Luka:
Jenis,
tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses
penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi
jahitan, bila perlu palpasi luka denga tangan
non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
12. Membersihkan luka:
· Larutan NaCl/normal
salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1
· Ambil pinset, tangan
kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang pinset anatomis ke-2
· Membuat kassa lembab
secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam
kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset)
· Lalu mengambil kapas
basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset chirurgis
· Luka dibersihkan
menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan
teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
13. Menutup Luka
· Bila sudah bersih, luka
dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil dengan pinset anatomis
kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan.
· Beri topikal therapy
bila diperlukan/sesuai indikasi
· Kompres dengan kasa
lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup dengan kassa kering
(kurang lebih 2 lapis)
· Kemudian pasang bantalan
kasa yang lebih tebal
· Luka diberi plester
secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan yang tidak terlalu
ketat.
14. Alat-alat dibereskan
15. Lepaskan sarung tangan
dan buang ke tong sampah
16. Bantu klien untuk berada
dalam posisi yang nyaman
17. Buang seluruh
perlengkapan dan cuci tangan
C.
DOKUMENTASI
1. Hasil observasi luka
2. Balutan dan atau
drainase
3. Waktu melakukan
penggantian balutan
4. Respon klien
2.8.
Perawatan Luka Basah
Balutan
basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen
(pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi
akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat)
Indikasi
: luka bersih yang terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement
Tujuan
:
1. Membersihkan luka
terinfeksi dan nekrotik
2. Mengabsorbsi semua
eksudat dan debris luka
3. Membantu menarik
kelompok kelembapan ke dalam balutan
Persiapan
alat :
1. Bak balutan steril :
· Kapas balut atau kasa
persegi panjang
· Kom kecil 2 buah
· 2 pasang pinset (4
buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)
· Aplikator atau spatel
untuk salaep jika diperlukan
· Sarung tangan steril
jika perlu
2. Perlak dan pengalas
3. Bengkok 2
buah
· Bengkok 1berisi
desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas
· Bengkok 2 untuk sampah
4. Larutan Nacl 0,9 %
5. Gunting plester dan
sarung tangan bersih
6. Kayu putih dan 2 buah
kapas lidi
Prosedur
:
1. Jelaskan prosedur yang
akan dilakuakan
2. Dekatkan peralatan di
meja yang mudah dijangkau perawat
3. Tutup ruangan sekitar
tempat tidur dan pasang sampiran
4. Bantu klien pada
posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian luka dan instruksikan pada klien
supaya tidak menyentuh daerah luka atau peralatan
5. Cuci tangan
6. Pasang perlak pengalas
di bawah area luka
7. Pakai sarung tangan
bersih, lepaskan plester dengan was bensin menggunakan lidi kapas, ikatan atau
balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan sejajar kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat bekas
plester di kulit bersihkan dengan kayu putih
8. Angkat balutan kotor
perlahan-lahan dengan menggunakan pinset atau sarung tangan, pertahankan
permukaan kotor jauh dari penglihatan klien. Bila terdapat drain angkat balutan
lapis demi lapis
9. Bila balutan lengket
pada luka lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl 0,9 % )
10. Observasi karakter
dari jumlah drainase pada balutan
11. Buang balutan kotor
pada sampah, hindari kontaminasi permukaan luar kantung, lepaskan sarung tangan
dan simpan pinset dalam bengkok yang berisi larutan desinfektan
12. Buka bak steril,
tuangkan larutan normal salin steril ke dalam mangkok kecil.
Tambahkan kassa ke dalam normal salin
13. Kenakan sarung tangan
steril
14. Inspeksi keadaan luka,
perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutup kulit dan
karakter drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan yang
nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril )
15. Bersihkan luka dengan
kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi normal salin. Pegang kassa atau
kapas yang telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau kapas terpisah
untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
16. Pasang kassa yang
lembab tepat pada permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam maka dengan
perlahan buat kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara perlahan
masukan kassa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kassa
lembab
17. Luka ditutup dengan
kassa kering. Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka. Pasang kassa
lapisan kedua sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga
18. Luka difiksasi dengan
plester atau dibalut dengan rapi,
19. Lepaskan sarung tangan
dan buang ke tempat yang telah disediakan, dan simpan pisnet yang telah
digunakan pada bengkok perendam
20. Bereskan semua
peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian, dan atur kembali posisi yang
nyaman
21. Cuci tangan setelah
prosedur dilakukan
22. Dokumentasikan hasil,
observasi luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien
Perhatian
:
- Pengangkatan balutan
dan pemasangan kembali balutan basah kering dapat menimbulkan rasa
nyeri pada klien
- Perawat harus
memberikan analgesi dan waktu penggantian balutan sesuai dengan puncak efek
obat
- Pelindung mata harus
digunakan jika terdapat resiko adanya kontaminasi ocular seperti percikan dari
luka
BAB
III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
a. suatu luka adalah
terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau
pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis,
sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya
kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan
yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul
:
1. Hilangnya seluruh atau
sebagian fungsi
organ
2. Respon stres
simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan
darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
b. Penggunaan ilmu dan
teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal
jika digunakan secara tepat
c. Prinsip utama dalam
manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat
menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Peningkatan
pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka
yang berkualitas
3.2. Saran
a. Pergunakanlah makalah
ini sebagai pedoman dalam pembelajaran perawatan luka modern
b. Jadilah calon perawat
yang berkompeten dan berdaya saing.
DAFTAR
PUSTAKA
Asmadi.
2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Bobak,
K. Jensen. 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Dudley
HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan
Bedah. Jakarta: EGC.
Effendy,
Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi
Operasi. Yogyakarta: Sahabat Setia.
Potter
& Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar